通常、食べ物の消化を助けるために、肝臓で胆汁を生成しています。胆管狭窄は、肝臓の排水システムにおいて、液体が滞っている状態をイメージしていただければわかりやすいのですが、この胆汁の流れを妨げる狭窄です。肝臓自体に問題があるか否かにかかわらず、最初は異常に気づかないことさえあります。

狭窄を発見した場合、多くの医師は心配しますが、これは、この狭窄は、肝臓や体内の他の場所から発生した癌が原因であることが多いからです。医師は胆管狭窄を発見すると、がんが原因であるかどうか、胆汁がどのように小腸に流れ込み、どのように滞っているのか、主にこの二点の解明に注力します。

まず、狭窄が癌によるものかどうかを確認します。その後、狭窄を取り除き、胆汁の流れを正常に戻す治療を計画します。この流れが悪い状態のある問題点が、狭窄の場所が、肝臓の外側なのか、肝臓の近くなのか、肝臓の内側なのかによって、医師は異なる治療法を採用します。

このガイドラインは、医師にとってGPSの役割を果たし、肝臓の外側や近くに位置する胆管に特定タイプの閉塞がある患者さんを治療する上で、最も信頼できる最善の方法を示唆してくれます。このガイドラインは、医師がこれらの閉塞を正確に特定し、胆汁の流れを正常に戻すことに注力しているからです。

本文で開設されている閉塞を発見し治療する方法の一部は、肝臓内部の閉塞にも有効かもしれませんが、今回は本件について触れていません。米国消化器病学会（ACG）による別のガイドラインでは、原発性硬化性胆管炎（PSC）と呼ばれる疾患に関連した閉塞の対処法について述べています。最後に、この文書では、内視鏡を使って行われる処置を除き、これらの閉塞に対する手術やがん治療の詳細については触れていません。

   

新ガイドラインでは、以下のような推奨がなされています。

 

胆管（肝臓から腸に胆汁を運ぶ管）が狭くなっている場合、がんと関連していることが多いが、必ずしもそうとは限らず、がん以外の原因で起こる場合もあります。

肝臓の外にある胆管が狭くなっていて、膵臓にしこりがある可能性がある場合、医師はEUS*と呼ばれる細い針を用いた生検で癌の有無を確認することが推奨されます。これにより、狭窄が癌によるものかどうかを確認することができます。

*EUS（内視鏡下超音波検査）は、超音波エコーを使って消化管とその近くの臓器を見る検査法です。狭くなった胆管などの問題の原因を特定するのに役立ちます。

狭くなった胆管が肝臓の外にあり、大きな症状がなく、膵臓にしこりがある可能性がある場合、ERCPだけでなく、EUSとERCPの2つの検査を一緒に行うことが推奨されます。この2つの検査で問題の原因を特定し、同時に胆管の閉塞を取り除くことが可能です。

** ERCP（内視鏡的逆行性胆道膵管造影）は、内視鏡検査とレントゲン検査を組み合わせて、肝臓、胆嚢、膵臓から排出される管（チューブ）を検査する方法です。胆管閉塞などの診断や治療に用いられます。

膵臓のしこりが原因で胆管が狭くなっている可能性がある場合、迅速細胞診（rapid on-site cytologic evaluation; ROSE）で、EUSとFNB（針生検）または生検の一種である細密針吸引法（FNA）と呼ばれる方法で組織サンプルを採取することを推奨しています。この方法は、迅速細胞診（rapid on-site cytologic evaluation; ROSE）なしでFNAを行うよりも、組織をより迅速かつ正確に評価でき、胆管狭窄の原因究明に役立つため、望ましい方法です。

胆管がんと呼ばれるがんの可能性があるために肝臓付近の胆管が狭くなっている場合、主腫瘍から組織生検を避けるべきです。その代わりに、管内サンプリングと呼ばれる別の方法を用いる。他の生検方法は、主腫瘍に関連する腫れたリンパ節からサンプルを採取するために留保されるべきである。

肝臓付近の胆管に狭窄があり、それが癌の可能性がある場合、医師はERCP（内視鏡的逆行性胆道膵管造影）の際に、組織サンプルを採取するために様々な方法を併用します。これにより、狭窄が癌によるものかどうかを正確に判断できる可能性が高まります。

肝臓外の胆管が癌以外の疾患で狭くなっている場合、医師は複数のプラスチック製ステントの代わりにfcSEMS（完全被覆自己拡張型金属ステント）と呼ばれる特殊なステントを使用します。このステントは長期間留置できるため、頻繁に交換する必要がありません。

肝臓外の胆管にがん以外の狭窄がある場合、治療期間は複数のプラスチックステントを使用する場合は12ヵ月、fcSEMSを使用する場合は少なくとも6ヵ月が必要です。しかし、fcSEMSを12ヵ月間使用する方が好ましい場合が多くあります。しかし、fcSEMSを12ヵ月使用する場合は、合併症予防のため、6ヵ月でステントを交換するべきです。

胆管に非癌性の狭窄があり、胆嚢がまだ残っている場合、金属ステントが胆嚢と胆管をつなぐ管を避けることができなければ、医師はfcSEMSの代わりに複数のプラスチックステントを使用することを選択することがある。このような状況でfcSEMSを使用すると、胆嚢に炎症が起こるリスクが高まる可能性があります。

手術で摘出できるタイプのがんが原因で肝臓外の胆管が狭くなっている場合、医師は一般的に、ひどいかゆみ、血液中のビリルビン濃度が非常に高い、手術までに時間がかかるなどの特定の問題が発生しない限り、手術前に胆汁を抜くことはお勧めしません。

がんのために肝臓の外にある胆管が狭くなっていて、完全に切除できない、あるいは切除可能な境界線上にある場合、医師は自己拡張型金属ステント（SEMS）を使って胆管を開いておくことを勧めます。

胆管の狭窄を治療するために取り外し不可能なタイプの金属ステントを留置する前、このタイプのステントは一度挿入すると取り外せないため、原因が癌であることを確認することが重要です。

がんが原因で肝臓の外にある胆管が狭くなっており、膵頭十二指腸切除術（ウィップル手術とも呼ばれる）と呼ばれる外科手術の適応となる可能性がある場合、医師は取り外し不可能な金属製ステントを留置することがあります。ステントを留置することで、外科医が手術中に胆管を安全に切断して再接続するのに十分なスペースを確保できるはずです。

肝臓外の胆管にがんによる狭窄があり、完全に除去できないか、除去可能な境界域にある患者さんについては、非被覆型金属ステントまたは完全被覆型金属ステントのいずれかを使用して閉塞を治療することを明確に推奨するだけの十分なエビデンスはまだ存在しません。

肝臓付近の胆管が癌のために閉塞しており、皮膚や眼が黄色くなることはあるが、それ以外に大きな症状がなく、追加治療を行わないことを選択した場合、閉塞を排出するための処置は必ずしも必要ではないかもしれません。

がんが原因と疑われる肝臓付近の胆管が狭窄している患者さんについては、ERCPまたはPTBD（皮膚からアクセスして胆汁を排出する処置）のいずれかを使用して治療することを明確に推奨するだけの十分なエビデンスはまだありません。

ERCPは肝臓付近の狭窄した胆管の診断と治療に使用されますが、適切な訓練を受けた経験豊富な医師が行うべきです。

肝臓付近の狭窄した胆管を治療する場合は、健康な肝臓の半分以上を排出することに重点を置くべきです。

肝臓と胆管が合流する部位にがんがあるために肝臓付近の胆管が狭くなっている患者さんの場合、この症状の治療にプラスチック製ステントまたはカバーのない金属製ステントのいずれかを使用することを推奨する十分なエビデンスはまだありません。

肝臓と胆管が合流する部位のがんに起因する狭窄胆管の排出に金属ステントを使用する場合、そのステントが肝臓と胆管の合流部位にあることが重要です。

胆管がんと呼ばれる特定の種類のがんのために、肝臓に近い胆管が本来あるべき状態よりも狭くなっている状態で、がんを取り除く手術か肝移植のどちらかを選択することができない場合は、複数の治療法を組み合わせることが提案されます。治療のひとつは、ステントと呼ばれるプラスチックのチューブを留置して胆管の閉塞を改善することです。さらに、補助的な胆道内焼灼術が勧められます。これは光線力学的療法（PDT）と呼ばれる特殊な光線治療、あるいは高周波焼灼療法（RFA）による熱を用いて有害な細胞を破壊するものです。これらの治療を併用することで、がんによる閉塞を管理するためにプラスチック製のステントだけを挿入するよりも効果的です。

胆管が本来より狭くなっていて、ERCPと呼ばれる手技が必要だがうまくできない、あるいはまったくできない場合は、PTBDの代わりにEUSガイド下胆道アクセス/ドレナージと呼ばれる手技が提案されます。この推奨は、EUSガイド下手技は一般に合併症や副作用が少ないという事実に基づいています。しかし、この手技は、このような特殊な手技の実施に熟練した経験豊富な医師が実施することが極めて重要です。

この記事は、肝臓の外や近くにある胆管（肝外および肝門部周囲狭窄と呼ばれる）の狭窄に対処するための医療行為を理解していただくことを目的としています。医師が疾患をどのように診断し、患部からの胆汁排出をどのように管理するかに重点を置いています。これらのヒントは、UCLA、サウスカロライナ医科大学、テキサス大学サウスウェスタン校、ペンシルバニア州立ハーシー・メディカル・センター、フロリダ・メイヨー・クリニックなどの権威ある機関の医学専門家によって支持されています。

執筆：Clinical Assoc.Prof.Dr. Tossapol Kerdsirichairat
バムルンラード病院消化器科センター、高度内視鏡専門医e